Należy wypełnić i oddać przed seansem!
OŚWIADCZENIE
………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………… lub/i ………………………………………………………………..…
Telefon kontaktowy e-mail
DATA SEANSU: ………………………………………… GODZINA SEANSU: ……………………………
Ja niżej podpisany/a* oświadczam, że:
- zapoznałem/łam się z procedurami przestrzegania zasad bezpieczeństwa epidemicznego obowiązującymi w Miejskim Domu Kultury w Myszkowie i zobowiązuję się do ich przestrzegania;
- według mojej wiedzy ja i moi domownicy nie jesteśmy zarażeni SARS-CoV-2 i nie posiadamy żadnych objawów zakażenia SARS-CoV-2;
- ja i moi domownicy nie jesteśmy objęci nadzorem epidemiologicznym, nie przebywamy na kwarantannie oraz nie mieliśmy w ciągu ostatnich 14 dni kontaktu z osobą zarażoną SARS-CoV-2.
* w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie podpisuje rodzic lub opiekun prawny
……………………………………………………
data i podpis
Klauzula informacyjna
Szanowni Państwo, informujemy, iż zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r. poz. 374), realizując wytyczne dla instytucji kultury w trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2 w Polsce Miejski Dom Kultury w Myszkowie pobiera od Państwa dane kontaktowe w postaci imienia, nazwiska i nr telefonu i/lub adresu e-mail na wypadek stwierdzenia u któregoś z uczestników wydarzeń organizowanych przez Miejski Dom Kultury w Myszkowie zakażenia SARS-CoV-2 w celu poinformowania Państwa o ewentualnym kontakcie z osoba zakażoną.
